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[隨城快訊] “以案說(shuō)險”|因疾病導致意外摔傷,賠還是不賠?

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發(fā)表于 2024-4-18 15:31 | 只看該作者 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式
一、案情簡(jiǎn)介
Z先生于2023年2月購買(mǎi)泰康貼心保(意外)保險,2023年11月被保險人Z先生家屬來(lái)到隨州中支柜面進(jìn)行理賠報案、申請,稱(chēng)被保險人因意外跌倒,暈厥一小時(shí)入院。經(jīng)過(guò)審核,Z先生因“間質(zhì)性肺炎”疾病出險,并非因意外出險,故此次理賠申請不予受理。
二、案例分析  
根據保險業(yè)的常見(jiàn)定義,意外傷害是指以下四個(gè)條件同時(shí)滿(mǎn)足的情況:
非本意的:即被保險人不能預見(jiàn)、非主觀(guān)愿意發(fā)生的偶然事故。
外來(lái)的:傷害純粹是由人身外部的因素作用所致,如溺水、交通事故、自然災害等。
突發(fā)的:指人體受到強烈而突然的襲擊而形成的傷害。
非疾。阂蜃陨斫】禒顩r不佳造成的傷亡,如和別人吵架的時(shí)候,心臟病發(fā)導致死亡,自然不能算意外事故了。
以上定義在保險合同中具有法律效力,保險公司會(huì )根據這些條件來(lái)確定是否承擔賠償責任。
該案中,Z先生“意外”跌倒的主因是疾病導致,出院診斷為:1.間質(zhì)性肺炎2.冠心病3.慢性胃炎。本次Z先生因疾病出險住院,非意外出險,險種無(wú)可立責任,故本次理賠不予受理。
三、風(fēng)險提示:
根據保險業(yè)的常見(jiàn)定義,在保險合同條款里,意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事實(shí)。
事故發(fā)生,我們要追溯起因,就好比因果關(guān)系一樣,不同原因會(huì )帶來(lái)不同結果,從而理賠結論就會(huì )不一樣,有些確實(shí)是因為意外造成事故,有些則是自身原因或健康原因,我們在購買(mǎi)意外險前應該了解意外險的保障范圍及保障責任,減少理賠糾紛。



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